2018年7月14日0时30分左右，江苏省华荣纺织品有限位公司东莱厂区发生一起起重伤害事故，造成一人死亡一人受伤。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会、市场监督管理局等部门立即组成事调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

  1．江苏省华荣纺织品有限公司（以下简称“华荣公司”），成立于2009年5月12日，位于张家港市杨舍镇乘航振兴北路，公司法定代表人赵晓露，公司注册资本1500万元，类型为有限责任公司。主要营业范围：针纺织品、毛条制造、加工、销售；纺纱加工；针纺织品购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。

  2．杨舍镇城东经济合作社，为张家港市杨舍镇城东村的集体经济组织,代管运作城东村的集体财产。位于市杨舍镇梁丰路2号，负责人郭冠平。

  3．张家港市三平设备制造安装有限公司（以下简称“三平公司”），成立于2001年3月5日，位于张家港市锦丰镇星火村杨锦公路407号，公司法定代表人聂波，公司注册资本1000万元，类型为有限公司，主要营业范围：机电设施、钢结构件、常压容器制造、安装；用于承受压力的管道安装、化工石油设备及管道安装、房屋建筑工程项目施工总承包、地基与基础工程。资质为钢结构工程专业承包三级。

  4.相关情况：2015年10月14日，杨舍镇城东经济合作社以每台5.4万元的价格向三平公司订购了2台限载5吨的升降平台。2015年12月市杨舍镇城东村以城东经济合作社的名义，将位于杨舍镇东莱西闸村的9050㎡厂房、2930㎡的辅房及配套设备、设施（包含三平公司制造、安装的2台升降平台）出租给了华荣公司，租赁期为3年(2016年7月1日至2019年6月30日)。双方于2015年12月1日签订了租赁合同，未签订安全协议。2016年2月，三平公司派人前往东莱西闸村安装升降平台。城东村每年以城东社区居委会的名义与华荣公司签订年度安全生产目标责任书。

  5.事故勘验情况：事故现场位于市杨舍镇西闸村华美皮件厂原厂区内，华荣公司生产车间的东侧货用升降平台处。华荣公司生产车间为长约100米，宽约40米，高约10米的地上二层建筑, 升降平台位于车间的东南角的东侧外墙处，大多数都用在二楼生产车间的原料、半成品和成品的运送。升降平台共安装了二台，外部为钢结构框架，内部为电动葫芦驱动的吊钩上挂着的轿厢。轿厢宽2.45米，高3.27米，深3米。轿厢上、下、南侧、北侧均有铁板封闭。发生意外事故的为北侧升降平台，一层朝东，向车间外侧开门，轿厢处未安装轿门，仅在外侧钢架处安装了卷帘门。升降平台二层朝西，向车间内开门，轿厢处也未安装轿门，仅在门洞外侧安装了停车场用电动栏杆。

  轿厢内靠近车间外墙处的地上，有部分人体组织，边上留有一只凉拖，角落的地上有一只手电，轿厢内的地上留有部分血液痕迹。轿厢顶部与卷帘门之间，掉落着另一只凉拖，外形判断与轿厢的凉拖为一双。轿厢南侧的钢架上留有大量血迹，轿厢顶部也有部分血迹。

  升降平台的操作按钮均在平台的外侧，自上而下分别为急停、启动、上、下按钮，二层的操作按钮旁，有按钮功能标注，底层的按钮标注已模糊不清。

  2018年7月14日凌晨0时，华荣公司东莱厂区纺纱车间搬运工刘洪石在使用小推车运送纱线毛团时，将小推车推进了北侧升降平台后，按了上行按钮。轿厢在上行途中，小推车上的一卷纱线毛团掉落，卡在了厢与二楼地坎之间，造成轿厢卡死。刘洪石发现升降平台出现故障后，叫来机修工周云银一起处理。0时30分，轿厢自二层坠落至底层。在轿厢外处理故障的周云银头部被挤压在轿厢与导轨间当场死亡，在轿厢内的刘洪石受坠落冲击后，身上多处骨折被送至第一人民医院抢救。

  （一）直接原因：掉落的纱线毛团卡住轿厢后，工人长按向下的按钮，释放连接电动葫芦和轿厢的链条，使链条堆积在轿厢顶部；作业人员在未断开升降平台主电源并未采取保护措施的情况下，直接撬动卡住的毛团，导致失去电动葫芦链条牵拉的轿厢坠落，直接引发事故发生。

  1.华荣公司未认真落实企业主体责任，安全生产规章制度不健全，对设备设施缺少安全管理，未对升降平台等设备设施存在的安全风险隐患进行排查治理，未能保证设备本质安全；对从业人员缺少安全教育，员工安全意识差，未能及时有效地发现和制止作业人员的违章行为。

  2. 杨舍镇城东村属地安全生产监管工作落实不到位，安全投入不到位，提供给承租单位的设备设施缺少安全保护设施，对属地安全生产监管工作流于形式，未能发现并消除生产安全事故隐患。

  （三）事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

  1.机修工周云银，安全意识淡薄，不具备处理相对应的故障的技能，违规维修设备，周云银对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任

  2.搬运工刘洪石，未遵守公司规定在夜间使用升降平台，且在升降平台出现故障后，未及时上报或通知专业修东西的人前来修理。刘洪石对该事故的发生负有间接责任，建议华荣公司按公司规定对其进行处理。

  3. 华荣公司班长张玲，未对从业人员进行相对有效的安全教育，未对员工执行安全操作规程和劳动纪律的情况做检查监督，对违章行为的发生没有及时有效地发现并制止，张铃对这起事故负有管理责任，建议华荣公司按公司规定对其进行处理。

  4.华荣公司机修队长吴志忠，对下属维修工的安全教育和培训不到位，未督促作业人员严格遵守本单位安全操作规程，吴志忠对起事故负有管理责任，建议华荣公司按公司规定对其进行处理。

  5.华荣公司安全员孙兆南，未协助法定代表人制定本单位升降平台的维修和保养制度，未建立事故隐患排查治理台账，对作业现场安全监督检查不到位。孙兆南对该起事故负有管理责任，建议华荣公司按公司规定对其进行处理。

  6.华荣公司主要负责人袁松华，未健全安全生产规章制度，对作业现场缺少监管，未能及时消除生产安全事故隐患，袁松华对事故发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

  7.华荣公司执行安全生产法律和法规不严，对从业人员缺少针对性安全教育，未按要求开展事故隐患排查和治理，对作业现场缺少有效的安全监管。华荣公司对事故的发生负有责任，建议安监部门依法对华荣公司实施行政处罚。

  8．市杨舍镇城东村党委委员张培荣，党员，分管本村安全生产工作，对分管范围内的安全生产工作监管不力，疏于对出租单位华荣公司的管理，对事故发生负有一定管理责任，建议市监察委给予相应处理。

  1.华荣公司一定要深刻吸取“7·14”事故教训，严格落实企业主体责任，切实加强日常安全管理，加强现场一线操作工人岗前安全教育培训和技术交底工作，使其充分识别所从事岗位的安全风险，增强自我保护和安全防范意识，教育督促员工确实遵守公司的安全管理制度，杜绝“三违”行为的发生。

  2. 市杨舍镇城东村要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强本辖区企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；对辖区企业的安全生产工作进行定期的检查，确实履行安全生产属地监管职责。

  3. 切实厘清安全监管责任，扎实开展区域安全专项整治。杨舍镇要牵头有关部门，对辖区企业内违规安装且缺乏必要安全保护设施的升降平台、简易电梯、土制吊笼等设备、设施进行区域性专项整治。同时，要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，全面理顺属地监管、行业监督管理和综合监管关系，全面消除安全监管盲区。